Seguro médico y de salud - HMO, PPO, POS, EPO

HMO, PPO, POS y EPO: ¿Cuáles son las diferencias?

Con tantas cartas para realizar un seguimiento, no es de extrañar que pueda confundirse acerca de las diferencias entre los planes de atención médica HMO, PPO, POS y EPO.

Una manera realmente fácil de entender es que la principal diferencia en todos estos es cuán restrictivas o flexibles son las redes que usan. Con los cambios en la atención médica y la atención médica, los patrocinadores del plan buscan maneras de reducir los costos para ellos y para los miembros del plan, cuanto más estrecha sea la red de proveedores, más rentable será el plan.

Esta es la razón por la cual existen diferentes opciones; su elección del tipo de plan de seguro médico hará una diferencia en el costo y el hecho de estar familiarizado con las opciones puede ayudarlo a encontrar un seguro médico asequible.

Vamos a revisar aquí todo sobre la atención médica administrada, así como los puntos clave de cada uno de los planes de seguro de salud HMO, PPO, POS y EPO para que pueda entender las diferencias y cómo funcionan los diferentes planes de atención administrada. .

¿Qué es un plan administrado de atención médica?

Los planes de salud administrados son tipos de planes de seguro de salud que surgieron en la última parte del siglo XX. Los planes administrados de atención médica brindan una póliza de seguro de salud a los miembros individuales de un grupo o empleador. El grupo o empleador es el patrocinador del plan de atención administrada. Un plan de atención médica administrada ayudará a los beneficiarios (miembros del plan) al obtenerles tarifas más favorables o servicios de seguro médico con descuento de la red de proveedores de servicios de salud de su plan.

Los planes administrados de atención médica permiten a los patrocinadores del plan negociar tarifas reducidas para sus asegurados con hospitales, proveedores de servicios médicos y médicos, al incluirlos en la red.

Son una alternativa rentable a los planes tradicionales de seguro médico de pago por servicio o de indemnización porque comparten el costo médico de los riesgos financieros entre los miembros, sus planes de seguro y los miembros de la red de cuidado administrado.

Desde que la HMO Act pasó en 1973, los planes de atención administrada estuvieron disponibles para la mayoría de los estadounidenses a finales de los 80 y desde entonces se han convertido en la cobertura de seguro de salud más popular en los Estados Unidos.

Los planes administrados de atención médica también difieren de los planes tradicionales en que los miembros generalmente deben seleccionar un "médico de atención primaria" de la red de médicos proporcionados por el patrocinador del plan. Formar parte de una red proporcionará a los miembros del plan la ventaja de acceder a los servicios de los proveedores de servicios de salud de la red a tarifas fijas que reducen los costos del plan.

Ventajas de los planes administrados de atención médica: HMO, PPO o POS

La propuesta del plan de atención médica administrada brinda beneficios tanto a los miembros del plan como a los patrocinadores.

1. Miembros del plan de atención médica administrados se benefician con tarifas reducidas y acceso garantizado a servicios de atención médica
2. Los miembros de la red de salud se benefician al tener un flujo constante de clientes
3. Los miembros del plan tienen más facilidad porque cuando trabajan con proveedores en la red, evitan tener que presentar documentación porque los miembros de la red y los proveedores de servicios médicos tienen sistemas de facturación. El plan HMO lo hace más fácil.

Diferentes tipos de planes administrados de atención médica: HMO, PPO, POS, EPO Explicado

Los planes administrados de atención médica son una alternativa a los planes de atención médica tradicionales, como los planes de honorarios por servicio anteriormente dominantes.

En las últimas décadas, los planes de atención médica administrada se han convertido en la opción de seguro de salud más popular a medida que los costos de atención médica han aumentado. El tipo de plan administrado que tiene le dirá cómo obtiene sus servicios médicos, por lo que vale la pena aprender sobre ellos y cómo funcionan.

• Organización de mantenimiento de la salud (HMO)
• Organización de proveedores preferidos (PPO)
• Plan de punto de servicio (POS)
• Organización de proveedores exclusivos (EPO)

Seguro de salud: comprender la diferencia en el plan de atención administrada Opciones

Existen varios tipos diferentes de seguro médico o planes de seguro médico. Desafortunadamente, la mayoría de las personas no se fija en las opciones de atención médica disponibles porque las diferencias a veces parecen complicadas y pueden ser abrumadoras. La mayoría de las personas se enfoca en cosas básicas como el deducible, el coseguro o tratando de comprender los términos de la póliza de seguro de salud.

Es importante comprender cómo funciona su plan de seguro médico administrado para que sepa cuánta flexibilidad en los servicios médicos le brindará su plan en caso de que necesite obtener atención médica. Las HMO y las PPO tienen sus ventajas, pero también lo hacen otros planes, como Indemnity Health Insurance Plans, que no son planes de seguro de atención administrada. Comprender las diferencias puede ser útil si está tratando de decidir si se asegurará usted mismo en el plan de beneficios para empleados de su propia compañía, o en el plan de seguro médico de su cónyuge o pareja. Puede obtener más información sobre esta opción leyendo sobre exenciones de seguro de salud o considerar las ventajas al presentar un reclamo de seguro de salud de seguro médico de doble cobertura .

Definición de una HMO

Una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) proporciona a los empleadores o grupos una forma de atender las necesidades de atención médica de todos sus empleados o miembros con costos reducidos al negociar con médicos, hospitales y clínicas específicos. . Estos proveedores específicos deben ser utilizados por el empleado para las tarifas reducidas que se proporcionarán a su plan de seguro médico. En un plan de HMO, tiene la menor flexibilidad posible, pero es probable que tenga las experiencias de reclamaciones más fáciles ya que la red se encarga de presentar los reclamos por usted.

Definición de PPO

Una Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) ofrece costos reducidos a los miembros facturados a su plan de seguro médico. Similar a una HMO, pero los empleados o miembros pueden elegir el médico que desean ver en lugar de estar restringidos únicamente a los proveedores de la HMO.Un miembro puede elegir entre un proveedor miembro o no miembro.

Definición de un punto de venta

Con un plan de punto de servicio, o POS, los miembros pueden elegir a su propio médico que haya aceptado previamente proporcionar servicios a un precio con descuento. En un punto de venta, el miembro tendría que usar al médico elegido como una puerta de enlace antes de pasar a un especialista. En otras palabras, siempre que el empleado tenga un problema médico, primero se debe contactar al médico de POS para obtener el mayor beneficio del plan de seguro de salud.

Definición de EPO

Con una red de proveedores exclusivos, o EPO, el empleado o miembro del plan puede elegir entre los proveedores de la red y no tiene que trabajar con un médico de atención primaria. Sin embargo, cualquier servicio tomado fuera de la red puede no estar cubierto en absoluto.

Comparación de costos de varios planes de salud HMO, PPO, POS, EPO

Los planes con la mayor flexibilidad probablemente sean los más costosos debido a la ausencia de acuerdos de miembros de la red previamente negociados. Aunque los planes varían, pero el número de miembros, la compañía de seguros y otras condiciones específicas, la HMO sería normalmente la menos costosa de las opciones de atención administrada, con el PPO en el medio y el POS posiblemente sea más costoso que el HMO. , ya que proporciona la mayor flexibilidad. Recuerde que, en cualquier caso, especialmente con la EPO, si obtiene los servicios fuera de la red o de los hospitales miembros, podría pagar los costos completamente de su bolsillo. Siempre debe llamar a su plan antes de consultar a un proveedor de servicios médicos no perteneciente a la red para asegurarse de que no va a pagar la factura completa usted mismo.

¿Qué plan de cuidado administrado es el mejor? HMO, PPO, POS o EPO

Todos los planes de atención administrada varían mucho en beneficios y gastos de bolsillo, por lo que es importante revisar las opciones de seguro médico y seguro médico sabiamente y tratar de encontrar la mejor política que se adapte a sus circunstancias. Si desea que un médico primario administre su atención, los planes de HMO pueden ser lo que está buscando. Si ve a muchos especialistas, pero no desea consultar siempre a un médico de atención primaria, los planes de PPO o POS pueden funcionar mejor para usted. Tenga en cuenta que debido a la mayor flexibilidad, los planes de PPO o POS pueden tener mayores costos de bolsillo y cada vez que visita especialistas o recibe atención médica fuera de la red, pagará más.

Medicaid y planes administrados de atención médica

A medida que los servicios de salud y los planes de atención médica han evolucionado, algunos estados ahora ofrecen planes de atención administrada de Medicaid. Puede obtener más información sobre el programa Medicaid de su estado y si ofrece una opción de atención administrada contactando a la oficina del comisionado de seguros de su estado.