¿Qué es el Donut Hole? Consejos sobre la cobertura de medicamentos recetados

La cobertura de la Parte D de Medicare es una cobertura de salud suplementaria para los medicamentos recetados relacionados con los planes de Medicare y debe inscribirse en ella un costo extra Desafortunadamente, a pesar de que paga un monto adicional por la cobertura, al igual que muchos planes de salud, existen gastos de bolsillo, deducibles y copagos que pueden corresponder. Uno de los aspectos más discutidos es el "Donut Hole".

¿Qué es el período sin cobertura en la cobertura de medicamentos con receta?

The Donut Hole es la brecha de cobertura en los planes de medicamentos recetados del Plan D de Medicare donde tiene cobertura limitada y paga más de su propio bolsillo por sus medicamentos recetados hasta que alcanza el límite en la brecha.

Una vez que usted y su plan hayan gastado $ 3, 700 en medicamentos cubiertos; se define como el total agregado de lo que ha pagado su plan, su deducible y los copagos, luego cae dentro de lo que se conoce como el período sin cobertura o brecha de cobertura.

El monto es de $ 3700 en 2017 en comparación con $ 2830 en 2010 antes de la Reforma de Salud. La cantidad cambia de un año a otro.

Ejemplo de límites de cobertura y umbrales para The Donut Hole

The Donut Hole Over Time *

Cobertura	2018	2017	2016	2015	2014	2010
Deducible	$ 405	$ 400	$ 360	$ 320	$ 310	$ 310
Umbral al alcanzar la cantidad del agujero del buñuelo	$ 3, 750	$ 3, 700	$ 3, 310	$ 2, 960	$ 2, 850	$ 2, 830
Umbral en el que está fuera del período sin cobertura y en cobertura catastrófica	$ 5, 000	$ 4 , 950	$ 4, 850	$ 4, 700	$ 4, 550	$ 4, 550

* Datos en la tabla adaptada de Q1 Group LLC " 2018-2006 Parámetros del plan de modelo de beneficios estándar de la Parte D de Medicare" que proporciona una hoja de datos completamente detallada de 2006. < La Ley de reforma de la atención médica de 2010 proporcionó legislación que está ayudando a reducir los costos al aumentar el umbral en el que comienza la brecha de cobertura y la disminución del monto pagado mientras se encuentra en Donut Hole.

Por ejemplo, en 2016, pagó el 45 por ciento por medicamentos genéricos y el 58 por ciento por medicamentos cubiertos de marca, en

2020 bajará al 25 por ciento. Actualmente, como verá en los ejemplos a continuación, en 2017 el costo es del 40 por ciento para la marca y del 51 por ciento para la genérica.

¿Cómo funciona el período sin cobertura en la cobertura de la Parte D de Medicare?

La cobertura de la Parte D de Medicare funciona al brindar cobertura para usted hasta un límite específico. funciona en tres etapas.

Primero, paga de su bolsillo el 100 por ciento hasta que alcance el deducible de su plan.

• Luego, una vez que haya pagado sus medicamentos recetados hasta el deducible de su póliza, usted paga un cierto porcentaje de los costos cubiertos de sus medicamentos recetados, y Medicare paga el resto.
• Una vez que la cantidad total de los costos de los medicamentos recetados alcanza los $ 3, 700, se encuentra en la brecha de cobertura
• Doughnut Hole . Si usted y su cobertura del plan nunca alcanzan los costos de $ 3, 700, entonces no llegará al Donut Hole. Si aciertas en Donut Hole, entonces serás responsable de mayores porcentajes de los costos de tus medicamentos recetados hasta que llegues al límite máximo de gastos de bolsillo. En 2017, el límite es de $ 4, 950 en costos de medicamentos recetados. Una vez que llegue a este límite, saldrá de Donut Hole y de
• Catastrophic Coverage que explicamos a continuación. Pero antes de llegar allí, veamos cómo obtener descuentos, cómo funciona la prima y qué cantidades cuentan para el límite. ¿Continúa pagando su prima cuando está en la brecha de cobertura?

Sí, debe pagar su prima incluso cuando llegue al período sin cobertura. La prima se paga durante todo el período de cobertura. Estar en Donut Hole no significa que no esté cubierto, significa que ha alcanzado el límite en su contrato de seguro que ahora requiere que pague hasta que alcance el límite de $ 4, 950.

Debe pagar sus primas mensuales durante el término completo o año de cobertura. La prima que paga no cuenta como parte del límite de gastos de su bolsillo.

¿Qué cantidades cuentan en el período sin cobertura o en la brecha de cobertura?

Según Medicare. gov, los siguientes elementos se tomarán en cuenta para llenar la brecha de cobertura:

Deducible

• Coaseguro
• Copagos
• Descuentos que obtiene en medicamentos de marca
• El monto que paga de su bolsillo en el brecha de cobertura para medicamentos que están cubiertos.
• Pagos por sus medicamentos realizados en su nombre por un tercero, como un amigo, un familiar o un grupo de caridad, por ejemplo.
• Lo siguiente no cuenta:

las primas que paga por su cobertura

• montos que paga de su bolsillo por medicamentos
• que no están cubiertos compras no aprobadas de medicamentos fuera de su red de cobertura > el valor de los medicamentos gratuitos, como los que recibe de forma gratuita su médico, ya que las muestras
• los costos de los medicamentos comprados en otros países también pueden excluirse
• ¿La cobertura es diferente para los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos?
• Es importante notar las diferencias entre la forma en que las recetas de medicamentos genéricos y de marca difieren y contribuyen a los gastos de bolsillo que se requieren para alcanzar una cobertura catastrófica.

Ejemplos de marca versus costos de medicamentos genéricos en la brecha de cobertura de donut hole

Jeff acude a la farmacia de la red aprobada por el plan para surtir una receta y obtiene un medicamento genérico cubierto mientras se encuentra en la etapa sin cobertura. El costo del medicamento es de $ 50 y el costo de la farmacia es de $ 2. Debe pagar el 51 por ciento de los $ 52, lo que equivale a $ 26. 52. Este monto contará para sus gastos de bolsillo y contribuirá al monto contabilizado para ayudarlo a salir de la brecha de cobertura.

Jane acude a una farmacia de la red aprobada por el plan para surtir una receta de un medicamento de marca

1. cubierto. Ella ya ha alcanzado la brecha de cobertura en su plan. El medicamento cuesta $ 50 y la tarifa de farmacia es de $ 2.Jane tiene que pagar el 40 por ciento del costo porque se encuentra en la brecha de cobertura y esta es la cantidad de medicamentos de marca. El cuarenta por ciento de $ 52 es $ 20. 80. El fabricante también pagó parte del costo mediante un pago de descuento. Por ejemplo, si el monto del descuento fue de $ 30, aunque Jane solo pagó $ 20. 80 para el medicamento, el monto real pagado por el medicamento por ella, y el fabricante sería de $ 20. 80 más $ 30, entonces $ 50. 80 contará para su gasto de bolsillo y contribuirá a la cantidad contabilizada para ayudarla a salir de la brecha de cobertura. Consejo importante: asegúrese siempre de que la farmacia que elija pertenezca a su red de atención médica aprobada o que no esté cubierto. Obteniendo descuentos en medicamentos en Donut Hole

Obtener descuentos en medicamentos de marca es muy importante para ayudarlo a salir del Donut Hole y ahorrar dinero más rápido. Las contribuciones de los fabricantes a través de "descuentos" en medicamentos de marca cuentan para los montos que se agregan para "sacarlo de Donut Hole". Vale la pena asegurarse de obtener los descuentos a los que tiene derecho en medicamentos de marca, como puede ver en los ejemplos que utilizamos anteriormente.

Puede encontrar la información sobre descuentos en su Explicación mensual de beneficios. Si no tiene un descuento en su plan o no puede averiguarlo, puede solicitarlo o averiguar más comunicándose con su plan. Si cree que debería tener un descuento, pero su plan dice que no tiene derecho a uno, tiene la opción de presentar una apelación.

Por qué comprar en el plan D es importante para ahorrar dinero

Cada año, las aseguradoras revisan las tasas, además, su propia situación puede cambiar de año en año. Muchas personas asumen porque obtuvieron el mejor precio un año, todavía reciben el mejor plan de salud posible en la renovación. Este puede no ser el caso. A medida que las aseguradoras revisen las primas, es posible que pague más de lo que debería pagar, y si le preocupa el dinero que podría perder una vez que llegue a la brecha de cobertura de Donut Hole, también debe considerar tomarse el tiempo para revisar todas sus opciones. . Las compras podrían ahorrarle cientos de dólares, vale la pena. Aquí hay un recurso excelente para ayudarlo a comparar los precios de la cobertura del Plan D de Medicare en línea.

¿Cómo puede ahorrar dinero en los costos de medicamentos recetados?

Al preguntarle a su médico si existen medicamentos menos costosos o encontrar alternativas genéricas a los medicamentos de marca que pueden ser menos costosos

antes de que se encuentre en la brecha de cobertura

• se retrasará la rapidez con que alcanza la brecha de cobertura y usted ahorrará dinero Siempre asegúrese de que cualquier medicamento que le receten esté cubierto por su plan. En nuestro artículo sobre Cómo ahorrar dinero en planes de seguro médico, ofrecemos una serie de consejos para ahorrar dinero en planes de atención médica y medicamentos recetados. Caitlin Donovan, Directora de Alcance y Asuntos Públicos de la National Patient Advocate Foundation, recomendó comprar su seguro de salud y explorar todas sus opciones. Ella ofreció este consejo para ayudar a ahorrar en los planes de medicamentos recetados:
• "Consulte diferentes farmacias para ver quién ofrece el mejor precio para su receta.Si cae por debajo de un cierto nivel de ingresos, el fabricante puede tener un programa para ayudarlo a acceder a ese medicamento. "

¿Puede evitar la brecha de cobertura en la Parte D de Medicare?

No todos los beneficiarios de Medicare Parte D Donut Hole, las personas que califican para programas de ayuda extra pueden no tener que pagar en Donut Hole. La "ayuda adicional total" o la "ayuda adicional parcial" pueden ayudar a las personas a ahorrar dinero, especialmente cuando están en grupos de bajos ingresos. más sobre esto en el sitio del gobierno aquí: Medicare Extra Help para la Parte D

¿Qué es Catastrophic Coverage?

Catastrophic coverage es la fase en la cobertura de Medicare Parte D - Plan de medicamentos recetados una vez que ha alcanzado el umbral de Donut Hole Su estado de cuenta mensual mantendrá un registro de cuánto ha pagado para cubrir la brecha de cobertura. Luego, una vez que haya alcanzado su límite y esté en cobertura catastrófica, su plan comenzará a contribuir más. Dependiendo de si está usando medicamentos genéricos o de marca, como ejemplo, y Podría estar buscando pagar tan solo un 5 por ciento de su bolsillo, en comparación con los ejemplos anteriores en los que está pagando el 40 por ciento o el 51 por ciento de los costos cuando está en Donut Hole. Su plan pagará el 95 por ciento una vez que esté en cobertura catastrófica. Verifique los detalles de la cobertura catastrófica de su plan en su plan específico y situación de cobertura.

Ahorro de dinero al inscribirse en la cobertura de Medicare para el Plan de medicamentos Parte D

Es importante inscribirse en la cobertura de la Parte D de Medicare al mismo tiempo que se inscribe en la Parte B. Esto lo ayudará a evitar una multa. Si se inscribe tarde o se pierde el período de inscripción, pagará primas adicionales como parte de la Penalización de la Parte D.

¿Qué pasa si no quieres pagar la multa? ¿Se puede renunciar o eliminar la pena de la Parte D?

Si debe pagar una multa en su cobertura de la Parte D de Medicare, se le informará al respecto y la multa se convertirá en parte de las primas. Tendrá que pagarlo si quiere participar en el plan. Sin embargo, si considera que no debería pagar la multa, tiene la opción de solicitar que se reconsidere la multa. Luego, el contratista de Medicare revisará su decisión con los motivos y la información de respaldo que usted le proporcionó sobre por qué no debería pagar la multa y recibirá una decisión de reconsideración. La reconsideración no es una decisión inmediata, llevará tiempo. Una vez que se tome la decisión, recibirá un aviso informándole de la decisión. Aún tendrá que pagar la multa mientras espera que se tome la decisión.

Reconsideración de penalidades de la Parte D de Medicare

Si se mantiene la decisión después de la reconsideración, y no se elimina la multa, entonces usted tiene que pagar la multa como parte de su prima.

Si la decisión después de la reconsideración es que no tiene que pagar la multa, recibirá un aviso que describe los nuevos cálculos. Su contratista de Medicare puede decidir que toda la multa es incorrecta, o solo parte de ella.Hasta que reciba su decisión por escrito, deberá continuar pagando las primas que acordó cuando se inscribió. La carta que reciba explicando la decisión describirá los nuevos costos y la prima revisada después de que el Contratista de Medicare revise el archivo.

Descripción de las opciones de seguro de salud para su plan de medicamentos: algunos recursos adicionales

Si necesita ayuda para entender sus opciones de Medicare o los costos de medicamentos recetados, es posible también considerar:

Envía un mensaje al Programa de Asistencia sobre Seguros de Salud local que pueda proporcionarle información local que pueda ayudarlo.

Compare los costos de varios planes de la Parte D de Medicare en línea para estar al tanto de los precios y las primas que pueden estar disponibles para usted.

• Obtenga información sobre si su estado cuenta con un Plan de asistencia farmacéutica para ayudarlo.
• La National Patient Advocate Foundation ofrece una serie de seminarios web para ayudar a los pacientes, incluido uno sobre medicamentos de bajo costo y medicamentos recetados.
• Este artículo proporciona información general para proporcionarle recursos y ayudarlo a comprender los conceptos de la brecha de cobertura y "Doughnut Hole", es solo una guía. Asegúrese de consultar con el representante de cobertura de su plan específico o agente o corredor autorizado las condiciones y limitaciones exactas de su cobertura de medicamentos con receta médica y cómo funcionará en su situación.