Video: Ejercicios de coordinación - ¿Para qué sirven? 2025
¿Qué es la coordinación de beneficios en el seguro de salud?
La coordinación de beneficios en los planes de seguro de salud es el proceso por el cual una persona cubierta bajo dos planes de seguro de salud puede recibir pagos de reclamaciones y pagos en virtud de ambos planes.
¿Cómo funciona la coordinación de beneficios para los planes de seguro médico?
La forma en que funciona es que un plan de seguro de salud se identifica como el plan de seguro médico primario.
Entonces el segundo plan es el secundario. En caso de un reclamo de seguro de salud, el plan de seguro de salud primario pagará primero, luego el segundo pagará para pagar el costo restante que el primer plan no cubrió por completo.
¿Debería conservar dos planes de seguro de salud?
Si tiene acceso a dos planes de seguro de salud, es una buena forma para que algunas personas maximicen los beneficios en lugar de utilizar un solo plan. Si está pensando en ahorrar dinero en un seguro de salud con solo un plan, considere cómo funciona la coordinación de beneficios y qué gastos médicos tiene antes de firmar una exención del seguro de salud y renunciar a un segundo plan.
¿La coordinación de beneficios otorga un doble seguro de salud?
Tener un buen plan de seguro de salud es excelente, pero ¿qué pasa si uno tiene dos o más planes de seguro de salud? ¿Eso significa que obtendrían el doble de los beneficios? No exactamente, pero tener dos o más planes de seguro de salud ayuda a cubrir mejor los gastos de seguro de salud mediante la coordinación de la provisión de beneficios.
Primero, muchos probablemente estén pensando por qué alguien compraría dos planes de seguro de salud cuando un plan de seguro de salud es lo suficientemente caro en este mercado. Eso es cierto, pero muchas personas están cubiertas por dos planes de seguro de salud sin pagar el gasto adicional. El ejemplo más común es cuando dos cónyuges o parejas domésticas tienen seguro de salud y ambos empleadores brindan un plan de seguro de salud.
Esto significaría que alguien que es una persona cubierta bajo el plan de seguro médico provisto por su empleador también puede tener cobertura para el plan de seguro médico de su cónyuge o pareja doméstica.
Entender el Sistema de Coordinación de Beneficios
Los proveedores del plan de seguro de salud tienen un sistema de coordinación de beneficios que encuentra una manera para que ambos planes de seguro de salud paguen su parte equitativa. La coordinación de los beneficios de ambos proveedores de planes de seguro de salud ayuda a los proveedores a utilizar los dos planes de seguro de salud de una manera en la que evitarían una duplicación de beneficios al mismo tiempo que ofrecen las coberturas del plan a las que el paciente tiene derecho.
La primera forma en que los proveedores de seguros de salud coordinan los beneficios es determinar qué plan de seguro médico del paciente se consideraría el plan primario y qué plan de cuidado de la salud del paciente se consideraría el plan secundario.Existen pautas establecidas por el estado y los proveedores de seguros que ayudan a la compañía de seguros del paciente a determinar qué plan de atención médica se considerará los planes de seguro de salud primario y secundario.
Una vez que se determina el plan primario del paciente cubierto, los beneficios para los cuales el paciente es elegible según el plan primario se deben dar sin asumir que hay un plan secundario.
En otras palabras, una vez que se establece un plan primario, el plan primario pagará lo que se supone que debe pagar, independientemente de la existencia de cualquier otro plan secundario que esté disponible, como si el plan primario fuera el único plan que el paciente tenido. Una vez que el plan principal haya pagado los gastos que deberían pagar según lo determine la coordinación de la provisión de beneficios, se podrá utilizar el plan secundario.
El plan de seguro de salud secundario, a diferencia del plan de seguro de salud primario bajo la coordinación de beneficios, puede tomar en cuenta qué beneficios de seguro de salud se le proporcionaron al paciente en el plan de seguro de salud primario. Los restantes costos de atención médica permitidos serán considerados para el pago en el plan de seguro de salud secundario.
Coordinación de beneficios y costos razonables y habituales
Existen algunas pautas que siguen los proveedores de seguro de salud que podrían hacer que una persona cubierta bajo la coordinación del proceso de beneficios tenga que pagar algunos de sus costos médicos.
Una de esas áreas es la cantidad "razonable y habitual".
Incluso si un paciente tiene más de un plan de seguro de salud, las compañías de seguro de salud siguen las mismas reglas sobre cómo pagan los servicios. La mayoría de los seguros de salud solo cubren el monto razonable o habitual, lo que significa que el proveedor de seguro de salud no pagará los servicios o suministros que se facturan a un costo que es más de lo que es el cargo habitual para el área inmediata.
Por lo tanto, una vez que el plan principal paga la cantidad razonable y habitual puede haber un saldo adeudado en un servicio de atención médica particular si el proveedor de atención médica cobraba más de lo que el plan de seguro primario consideraba razonable y habitual. El plan de seguro médico secundario no está obligado a pagar la cantidad restante que el seguro primario no pagó, por lo que el paciente podría terminar teniendo que pagar de su bolsillo incluso si tiene dos planes de seguro médico. Además, ninguno de los planes de atención médica cubrirá el costo de un servicio que esté excluido de sus planes de atención médica.
Cualquier persona con más de un plan de atención médica debe analizar con sus proveedores de seguro médico cómo la coordinación de la provisión de beneficios funcionará con su plan para obtener una mejor comprensión de qué cobertura de seguro médico está disponible para ellos.
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