Conceptos básicos de la Organización de mantenimiento de la salud (HMO)

Como consumidor de atención médica, sin duda ha escuchado antes el término HMO. De hecho, este es el modelo de plan de atención médica más popular del mercado. ¿De dónde vienen las HMO? Aquí hay un poco de historia sobre este tipo de beneficio para empleados. En 1973, la Ley de Organización de Mantenimiento de la Salud modificó la anterior Ley de Servicio de Salud Pública de 1944, y transformó efectivamente la forma en que los beneficios de salud debían ser administrados en los Estados Unidos y en todo el mundo.

¿Qué es una Organización de Mantenimiento de la Salud?

Un HMO no es realmente tan complejo. Según el código legal actual de los EE. UU., Una HMO se define como una entidad pública o privada que cumple con los siguientes requisitos:

1. proporciona servicios de salud básicos y suplementarios a sus miembros
2. está organizado y operado de manera aprobada por el estado <

Por lo tanto, una HMO es una organización que tiene el único propósito de proporcionar acceso equitativo a los servicios de atención médica a cambio de que los miembros acepten ciertos términos. En la mayoría de los casos, se trata de un acuerdo para permanecer dentro de una red cubierta de proveedores que han negociado previamente los servicios de menor costo, sin perder la calidad de la atención. Estos proveedores deben cumplir con altos estándares para unirse a la red y deben mantener excelentes calificaciones de atención, por lo que es beneficioso para los consumidores. En muchos casos, la HMO respalda la atención preventiva del bienestar, que es lo que recomiendan los proveedores de atención médica.

Esto funciona bien con los programas corporativos de bienestar y la atención médica de rutina recomendada para ciertos grupos demográficos de la población.

Todas las HMO se someten a un escrutinio minucioso por parte de varias organizaciones gubernamentales, incluido el Departamento de Salud del Estado en el que operan. Las HMO fueron criticadas a fines de la década de 1990 cuando se descubrió que los miembros del plan no recibían la respuesta oportuna y la atención que merecían.

Desde entonces, la gestión de HMO ha mejorado gracias a la administración electrónica de datos que agiliza los procesos de administración de datos y de inscripción.

¿Cómo son las HMOs beneficiosas?

Las HMO siguen siendo una de las opciones de administración de salud más populares que ofrecen los empleadores, por varias razones.

Son relativamente fáciles de administrar debido a las primas de tarifa plana para los tipos de miembros del plan.

• Las reclamaciones son menos preocupantes para los miembros del plan porque saben cuánto es su parte, incluidos los copagos de la oficina.
• Las HMO suelen ser planes de atención médica más económicos para los empleadores y los miembros durante la vigencia de los planes.
• La calidad de los médicos y los centros de atención médica se supervisa cuidadosamente con los más altos estándares, por lo que los miembros del plan saben que están recibiendo la mejor atención posible.
• Los reclamos médicos caros son controlados por un proceso de aprobación HMO antes de que se lleven a cabo, y esto también protege a los consumidores contra el fraude.
• ¿Qué son las tendencias en el mercado de atención médica sobre el uso de HMO?

Según los expertos en atención médica, la tendencia a alejarse de los planes tradicionales de atención médica de pago por servicio ha sido constante en las últimas 2 décadas. El Departamento de Trabajo de EE. UU. Informa que los planes de tarifa por servicio representaron el 96 por ciento de los planes de atención médica ofrecidos por empleadores públicos medianos y grandes en 1984 y 20 años después representan menos del 15 por ciento del seguro médico proporcionado por el empleador.

Las políticas administradas de atención médica continúan reemplazando los antiguos programas de salud de efectivo por servicio.

Muchas compañías ofrecen al menos planes de beneficios para empleados de tres niveles, con uno o más son parte de una red HMO. Esta es una forma rentable de administrar el seguro de atención médica y mantener la calidad de la atención. Las HMO siguen siendo un firme defensor de la atención en el mercado de seguros de salud en la actualidad.