Cómo elegir un plan de seguro médico adecuado para usted

La mayoría de las personas con seguro médico están cubiertas por un plan grupal ofrecido por nuestro empleador o el empleador de nuestro cónyuge. Otros compran sus propias pólizas individuales o tienen cobertura COBRA. Algunos no tienen cobertura en absoluto. Ya sea que esté casado, soltero, tenga hijos, joven o viejo, necesita algún nivel de seguro de salud para protegerse contra un desastre financiero en el caso de una enfermedad grave o accidente.

Ya sea que elija un plan grupal o un plan individual, existen opciones importantes que se realizarán que afectarán no solo la calidad de su cobertura de atención médica sino también su billetera. Analicemos algunas de estas opciones para que pueda tomar una decisión informada que se ajuste tanto a sus necesidades específicas como a su presupuesto.

Tipos de planes de seguro de salud

Existen varios términos confusos para considerar los planes de seguro de salud, y todos tienen en cuenta sus propias implicaciones. Si bien es importante conocer la diferencia entre HMO, PPO, planes de POS y planes de indemnización, por ejemplo, es más útil comenzar con los tipos de planes de seguro de salud más comunes. Los tipos más comunes se pueden agrupar en una de tres categorías:

1. Indemnización de planes de tarifa por servicio
2. Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
3. Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)

Echemos un vistazo más profundo a estas tres categorías, junto con sus ventajas y desventajas básicas.

1. Planes de indemnización o de tarifa por servicio

Los planes tradicionales que le permiten acudir a cualquier médico o especialista que elija sin necesidad de una derivación se llaman planes de indemnización, tarifa por servicio o punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés). Con estos planes, la compañía de seguros pagará una porción fija de sus cargos y usted pagará el resto.

Estos planes brindan la mayor flexibilidad, ya que no establecen restricciones en los proveedores que puede usar y generalmente no requieren que seleccione un médico de atención primaria (PCP), pero cada vez son más difíciles de encontrar y generalmente vienen con una etiqueta de precio alto

Ventajas de los planes de indemnización

La principal ventaja de un plan de indemnización es que puede elegir recibir su atención médica en cualquier lugar que desee y de la forma que desee sin obtener referencias o aprobaciones previas.

Desventajas de los planes de indemnización

Para controlar los costos, las compañías de seguros transfieren más costos a usted a través de primas y deducibles más altos, lo que hace que los planes de indemnización sean más costosos para usted que los HMO y PPO. Además, se espera que pague por sus servicios médicos por adelantado y luego envíe un reclamo a su compañía de seguros para que lo reembolsen, lo que compromete su dinero y lo pone en riesgo de no recuperarlo.

2. Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)

Una HMO o Organización de mantenimiento de la salud es una asociación de profesionales de la salud y centros médicos que venden un paquete fijo de servicios de atención médica por un precio fijo. Dentro de un plan de seguro HMO, cada paciente tiene un médico de atención primaria, que a menudo se conoce como guardián porque los servicios prestados por un especialista no están cubiertos por el plan a menos que el controlador determine que el especialista es necesario y emite un -remisión de red.

Como tal, toda su atención se coordina a través de su PCP.

Ventajas de las HMO

La principal ventaja de una HMO es que sus costos de bolsillo a menudo son más bajos y más predecibles. Otra ventaja es que los formularios de reclamación generalmente no son necesarios.

Desventajas de los HMO

Los servicios prestados por profesionales de la salud fuera de la red generalmente no están cubiertos, excepto en el caso de una verdadera emergencia. Otra desventaja para algunos es que los servicios proporcionados por especialistas requieren una referencia de su médico de cabecera, que puede requerir una cita médica adicional. Bajo un plan HMO, algunos servicios pueden estar limitados a servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Si bien este riesgo existe en cualquier plan de seguro, en una HMO, es posible que no reciba la atención médica que necesita porque no está cubierta o porque su PCP no emite la referencia necesaria.

3. Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)

Una Organización PPO u Organización de proveedores preferidos contiene el aspecto de atención administrada de una HMO pero con la flexibilidad adicional de poder salir de la red de profesionales e instalaciones de atención médica a cualquier proveedor de atención médica de su elección cuando sientes que es necesario. Cuando sale de la red, sus beneficios son menores y usted paga más de su propio bolsillo que si hubiera permanecido dentro de la red, pero aún recibe cierta cobertura (a diferencia de una HMO). Si la flexibilidad y la elección son importantes para usted, una PPO puede ser una buena opción si está disponible para usted.

Ventajas de los PPO

La principal ventaja de un PPO es que tiene más flexibilidad de la que tendría en un HMO, pero no tanto como los costos asociados con un plan de indemnización.

Desventajas de los PPO

La desventaja principal de un PPO es que puede ser más difícil predecir los costos de su bolsillo.

¿Dónde puedo obtener un seguro de salud?

La mayoría de las personas obtienen su seguro de salud a través de un plan grupal patrocinado (y, a menudo, pagado al menos parcialmente) por su empleador o el empleador de su cónyuge. Pero muchos empleadores pequeños no ofrecen seguro de salud. Si su empresa es una de ellas, es posible que pueda obtener un seguro grupal a través de una membresía en un sindicato, asociación profesional, club u otra organización que ofrezca seguro médico a los miembros.

Si no puede encontrar una cobertura grupal, puede comprar una póliza individual, que en el pasado era extremadamente costosa para muchos. Uno de los principales objetivos de la Ley de Asistencia Asequible (también conocido como ACA y Obamacare) fue reformar el mercado de seguro de salud individual y hacer planes individuales a precios asequibles.Ahora puede buscar a través de los intercambios de seguros de salud de la ACA (también llamados mercados) a través de HealthCare. gobierno donde puede buscar y comparar pólizas y ver si es elegible para cualquier subsidio. Aún puede optar por planes individuales que se ofrecen directamente a través de una compañía de seguros o un agente o corredor (conocidos como planes fuera de bolsa).

Al elegir un plan de seguro de salud, es mejor comparar todas sus opciones cuidadosamente al comparar los beneficios y los costos y decidir qué beneficios son más importantes para usted. Puede ser útil utilizar un agente de seguros, que debe estar familiarizado con las políticas que se ofrecen en su área y los beneficios y costos de cada una.