Comprensión de su póliza de seguro de salud

Ayuda Comprensión de su póliza de seguro de salud Conceptos básicos

Los términos de la póliza de seguro médico y las condiciones de la póliza pueden ser confusos, aquí hay una lista del seguro de salud más mencionado palabras con definiciones y ejemplos para que la próxima vez te encuentres preguntándote "¿Qué significa eso?" acerca de un término o condición de la póliza de seguro de salud, usted tiene su respuesta aquí.

Lista de definiciones de términos de la póliza de seguro de salud

A continuación hay una lista de términos comunes de cobertura de seguro de salud para ayudar a todos a comprender más sobre lo que su plan de seguro de salud tiene para ofrecer.

Todavía desea más información que nuestra lista rápida aquí, también puede hacer clic en los enlaces para ver más información detallada sobre cada uno de los términos.

Definición de coaseguro

El coaseguro es el costo compartido entre el asegurado y la compañía de seguros para las coberturas específicas de atención médica. Es un porcentaje del pago después del deducible. El coseguro generalmente se expresa como una división, donde el asegurado paga un cierto porcentaje y la compañía de seguros paga el resto. La división del coaseguro más común es 80/20. Esto significa que la compañía de seguros pagará el 80% del procedimiento y el asegurado debe pagar el otro 20%. La cláusula de coaseguro no debe confundirse con el deducible que es la parte del seguro que el asegurado pagará por sí mismo antes de que la compañía de seguros comience a pagar los beneficios.

Ejemplo de cómo funciona el coseguro: Mary tiene una cláusula de coaseguro 80/20. Ella paga el 20% del costo y la compañía de seguros le reembolsará el 80% del costo.

¿Cómo funciona el coseguro con un deducible?

Un ejemplo de cómo funciona el coseguro con el deducible sería el siguiente: usted toma el monto total del costo, menos el deducible. El monto que le queda es el monto al que se aplicará la cláusula de coaseguro. Entonces, por ejemplo, si tiene una factura médica de $ 1200 con un deducible de $ 200 y una cláusula de coaseguro 80/20, se jugaría así: Cantidad de los servicios médicos ($ 1200) menos el deducible ($ 200) = $ 1000 restante.

Según el coaseguro 80/20, cubriría el 20% ($ 200) y el plan de beneficios de salud de la compañía de seguros cubriría el 80% ($ 800). Al final del día, ha pagado $ 400 y sus beneficios de seguro de salud pagan $ 800 para cubrir el costo total de $ 1200.

Definición de coordinación de beneficios

Coordinación de beneficios: cuando los beneficios del seguro médico están disponibles para una persona de diferentes fuentes, el proveedor de seguro médico revisará las diversas coberturas disponibles y luego realizará los pagos correspondientes. Si solo hay una fuente de seguro de salud, la coordinación de beneficios no se aplica puesto que no hay otro plan de salud para "coordinarse".

Ejemplos de coordinación de beneficios

Ejemplo 1: Coordinación de beneficios y límites máximos anuales

El plan de seguro médico de Mary paga hasta un límite anual de $ 1000 por fisioterapia, mientras que el plan de su esposo Johnathan, que también incluye cobertura para Mary bajo su plan de seguro de salud con su trabajo paga hasta $ 500. Mary está cubierta por un plan dual. En este caso, la compañía de seguro médico coordinaría los beneficios para asegurarse de que cada plan paga una parte del servicio. Una vez que se agota un plan y alcanza el límite anual, es posible que Mary pueda obtener cobertura bajo el plan de Johnathan.

Ejemplo 2: Coordinación de beneficios y coseguro

La aseguradora de salud primaria de Mary tiene una cláusula de coaseguro 80/20 sobre beneficios dentales. Debido a que tiene un seguro doble bajo el plan de Johnathan, su compañía de seguros principal pagará el 80% del costo de su seguro y luego obtendrá el 20% restante de su proveedor de seguro de salud secundario (plan de Johnathan). Debido a que está cubierta por el plan dual, debido a la coordinación de los beneficios entre los dos planes, termina pagando nada de su bolsillo.

Ejemplo 3: Coordinación de beneficios con la no duplicación de beneficios

La aseguradora de seguro de salud primaria de Mary tiene el coaseguro 80/20 y su aseguradora secundaria a través de Johnathan. El trabajo también tiene una cláusula de coaseguro 80/20. Después de que el plan de Mary paga el 80%, la compañía secundaria no paga nada para pagar el saldo, ya que solo pagarían el 80% también.

Si el portador principal de Mary tenía un coaseguro 50/50 y el plan de Johnathan tiene el coseguro 80/20, entonces la coordinación de beneficios daría como resultado un pago del 50% del plan de Mary, entonces la diferencia restante de los 30 % de pago del seguro de salud de Johnathan (o el proveedor de seguro secundario para los beneficios de salud). El total que Mary obtiene siempre termina en un 80% con la cláusula de no duplicación, y no hay duplicación de beneficios.

Definición de copagos

El copago es una cantidad fija que debe pagar al momento de recibir ciertos servicios médicos. Su póliza de seguro de salud definirá qué tipos de servicios médicos requieren copagos. Por lo general, los copagos no se aplican a todos los servicios cubiertos por un plan de atención médica, por lo que debe familiarizarse con la información sobre su póliza, para saber qué tipo de costo pagará en forma total o parcial. Los copagos generalmente se asocian con visitas al médico y al comprar medicamentos recetados. Algunas personas piensan que el copago es lo mismo que un deducible, pero la forma en que el trabajo de copago y deducible es diferente.

Definición del deducible en el seguro de salud

El deducible se refiere a la cantidad de dinero que el asegurado paga antes de que los beneficios del seguro de salud comiencen a cubrir los costos.

Ejemplo de un deducible en un seguro de salud

John tiene un deducible de $ 50 en la parte de beneficios dentales de esta póliza. Su factura es de $ 475, cuando presenta el reclamo a la compañía de seguros, solo le reembolsan $ 425 porque es responsable de los primeros $ 50 del costo.Un mes después tiene otra cita con el dentista. Le cuesta otros $ 475. Sin embargo, como ya pagó el deducible anual, le reembolsan los $ 475 completos. Este ejemplo no tiene en cuenta el coaseguro, ya que solo pretende demostrar la porción deducible. Una vez que se paga el deducible, no será aplicable nuevamente hasta el nuevo término de la póliza.

Los deducibles no se aplican a todas las coberturas en una póliza de seguro de salud de la misma manera y pueden variar entre coberturas con la misma póliza. Por ejemplo, una persona puede tener un deducible de cero en la vista, pero un deducible de $ 50 en odontología y no deducible en medicamentos. El deducible generalmente se establece como una cantidad anual, por lo que cuando se renueve la póliza, el deducible volverá a estar en vigencia. Algunos servicios, como consultas médicas, pueden estar disponibles sin cumplir primero el deducible. Por lo general, hay montos deducibles individuales y montos totales deducibles de la familia.

Definición de cobertura doble

La cobertura doble es cuando está cubierto por dos planes de seguro de salud o planes de seguro de salud extendidos como dental, por ejemplo. Una persona puede estar cubierta por dos planes de seguro de salud, pero por lo general solo será la persona inscrita primaria para uno de ellos. El afiliado primario es el asegurado principal nombrado en la póliza. La compañía de seguros primaria es la compañía de seguros de salud que lo asegura como inscrito primario. La distinción de quién es el proveedor principal se vuelve importante para la coordinación de los beneficios porque, bajo la coordinación de los beneficios, el portador primario tendrá la obligación principal de los costos. Si una persona es la persona inscrita primaria en más de un plan de beneficios, entonces las reglas bajo la coordinación de beneficios se aplicarán para determinar el orden en que pagaría cada aseguradora. Ver también: Coordinación de beneficios para un ejemplo.

• Ventaja de cobertura doble

Como se muestra en el ejemplo 3 anterior, si una persona está cubierta por dos planes de seguro de salud, puede ganar porque el proveedor principal deja de pagar, por ejemplo con una cláusula de coaseguro, entonces la compañía secundaria puede intervenir y pagar la diferencia. Esto podría dejar al inscrito sin nada que pagar, lo cual es una gran ventaja.

Definición de exclusiones

Las exclusiones son las cosas que la póliza de seguro no cubrirá.

Definición del período de gracia

Un período de gracia del seguro médico es la cantidad de tiempo que una compañía de seguros le brindará al titular de la póliza para que pague la prima del seguro después de la fecha de vencimiento antes de que la cobertura del seguro se cancele o se considere nula. Cada póliza de seguro de salud es diferente, asegúrese y verifique los términos de su contrato. Tenga cuidado, la compañía de seguros puede optar por retener los pagos de reclamos por reclamaciones dentro del período de gracia hasta que se pague la prima.

Período de gracia de ObamaCare

Según la AMA, conforme a Obamacare o la Ley de salud asequible (ACA), las personas que reciben créditos de salud premium por adelantado y no pagan sus primas de seguro de salud en su totalidad entrarán en un período de gracia de 90 días, siempre que hayan pagado al menos un mes de su póliza.Si no pagan sus primas en su totalidad durante el período de gracia de 90 días, entonces su cobertura puede cancelarse hasta el último día del primer mes del período de gracia. Si tienen un reclamo en el segundo o tercer mes, antes de que finalice el período de gracia antes de que hayan pagado, su seguro de salud puede retener el pago del reclamo hasta que el pago se realice en su totalidad, luego solo pague el reclamo cuando se reciba el pago completo dentro del período de gracia. Sin embargo, el pago debe realizarse antes de que finalice el período de gracia o se puede denegar el reclamo.

Definición de máximo de por vida

Esta es la mayor cantidad de dinero que pagará la póliza de seguro de salud durante toda la vida. Preste atención a los máximos de por vida individuales y máximos de por vida de la familia, ya que pueden ser diferentes.

Definición de gastos de bolsillo

Los gastos de bolsillo se refieren al costo personal del asegurado. Un gasto de bolsillo puede referirse a cuánto es el copago, el coseguro o el deducible. Además, cuando se usa el término "desembolso máximo anual", eso se refiere a cuánto debería pagar el asegurado por el año completo de su bolsillo, sin incluir las primas.

Definición de condiciones preexistentes

Una condición preexistente es una afección médica que tenía el asegurado antes de que comenzara la póliza de seguro. Algunos planes cubrirán condiciones preexistentes mientras que otros pueden excluirlos por completo. Las afecciones preexistentes a veces pueden estar sujetas a un período de espera antes de que estén cubiertas, otras veces se excluyen por completo.

Definición del período de espera

Este es el tiempo que uno debería esperar hasta que estén disponibles ciertas coberturas de seguro de salud.