Percepción vs. Realidad: en Pilotos: Korean Air 801

En la era de la psicología de la aviación moderna, aprendemos mucha información valiosa desde el análisis de los primeros accidentes aéreos desde nuevas perspectivas. Aunque los pilotos están capacitados en la administración de recursos de la tripulación, los factores humanos y el mantenimiento de la conciencia situacional, siempre habrá un elemento de la interfaz hombre-máquina que no tiene éxito. Para todos esos fracasos, habrá una mayor cantidad de teorías para ser investigadas y practicadas.

La mente humana es tan compleja que ninguna interfaz diseñada por humanos funcionará perfectamente. El enfoque popular de la prevención de accidentes de aviación ha sido durante mucho tiempo la gestión de recursos de la tripulación y los errores humanos y del sistema, pero también existe la necesidad de discutir la psicología de la percepción en relación con el error humano y la gestión del riesgo.

El accidente del Korean Air Flight 801 es un excelente ejemplo de error humano debido a una percepción errónea. En 1997, un equipo experimentado hizo volar un Boeing 747-300 en terreno elevado mientras realizaba lo que percibían como un enfoque típico. La NTSB determinó que la causa probable era el desempeño deficiente de la tripulación, la falta de información breve sobre el enfoque y la falla de los pilotos "no voladores" para monitorear el acercamiento. Si bien la NTSB presenta conclusiones claras y válidas, existe una gran disparidad cuando se trata de identificar las razones reales del accidente: la razón detrás de la razón, si se quiere: los pilotos cometieron un grave error en percepción .

La conciencia mental sesgada de los miembros de la tripulación provocó un colapso en la conciencia situacional. Si se hubiera identificado y evaluado este colapso en la conciencia situacional, la tragedia podría haberse evitado.

Percepción y experiencia

La percepción se basa en la experiencia, el conocimiento, los recuerdos, el estado emocional y nuestros valores.

Lo que percibimos en un momento dado en el tiempo no es necesariamente lo mismo que la realidad, aunque es nuestra realidad en ese momento en particular. Las acciones de la tripulación de vuelo durante Korean Air Flight 801 demuestran esto, pero creo que todos somos culpables de ello. Tómame, por ejemplo.

El término "conciencia situacional" es algo que siempre tendré en la parte posterior de mi mente, gracias a un instructor de vuelo brillante que tuve durante mi entrenamiento inicial de vuelo instrumental. Todavía puedo escuchar la voz del instructor diciendo cosas como, "¿Dónde estás? ¿Qué tan lejos de la línea central estás exactamente? ¿Dónde exactamente está la pista en relación con usted? ¿Dónde está ese otro avión que acaba de hacer su llamada de radio? "

Al principio, lucho por adelantarme al avión y perder fácilmente la conciencia de la situación. Pero hacia el final de mi entrenamiento con instrumentos, siempre supe dónde estaba. En un momento dado, pude responder a las consultas de mi instructor con detalles.

Cuando me recomendaron para mi revisión de instrumentos, estaba entrenado y listo. Yo era competente. Practiqué acercamientos hasta que fueron perfectos cada vez, y pude volarlos con instrumentos fallidos, con una falla eléctrica o con un motor inoperativo, y a veces una combinación de los tres.

Cuando llegó el cheque, hice todo de acuerdo al plan. Paso a paso, logré listas de verificación, volé el procedimiento de salida como siempre lo hacía, y volé al aeropuerto en mi plan de vuelo sin errores. Todo fue como esperado . Después de tres enfoques, y en el pico de mi carga de trabajo, mi examinador me dio un escenario inusual y me indicó que lo volara. El escenario era tan diferente de lo que esperaba que me costaba trabajo hacerlo. Aceptando las nuevas instrucciones, continué con el vuelo del avión. Pero ya estaba atrás. Traté de mantener el ritmo, y si no fuera por mi equivocación, estoy convencido de que las cosas podrían haber funcionado. Pero me di vuelta en el camino equivocado. Giré unos 30 grados en la dirección incorrecta antes de darme cuenta de que el giro no tenía sentido. Pero fue demasiado tarde.

Estaba en el lado desprotegido de una bodega para entonces. Mi examinador negó con la cabeza y me miró como si ya lo hubiera matado.

¿Qué pasó? Mi percepción de la situación se basó en lo que sabía, que era que para ese enfoque particular, el giro en la bodega era hacia la derecha. Cuando me dieron diferentes instrucciones de espera, las repetí de nuevo correctamente y visualicé cómo funcionaría la suspensión. Pero mi percepción de cómo debería ser la suspensión se basó en lo que había hecho antes y no en la realidad de la situación. Y tan pronto como una pieza del rompecabezas ya no encajaba, tan pronto como aumentaba la carga de trabajo, me volví inconsciente de la realidad. Me había sentido tan cómodo con los procedimientos que conocía y los perfiles de aproximación típicos que esperaba lo mismo cada vez, y percibí que el resultado era similar. Esperaba que los controladores me dieran ciertos permisos. Esperaba que mi instructor dijera ciertas cosas en ciertos momentos. Incluso esperaba que el examinador simulara una falla del motor durante mi viaje de verificación. Pero una pequeña diferencia en el enfoque típico que volé desmontó mi modelo mental y sin mi conocimiento, mi percepción estaba en conflicto con la realidad, al menos al principio.

Esta falacia de la mente ocurre en los modelos mentales de pilotos experimentados e inexpertos por igual, pero tal vez sea aún más común, o posiblemente solo sea más difícil de detectar, a medida que ganamos experiencia y creamos recuerdos y experiencias en el avión. Después de realizar los mismos procedimientos una y otra vez, en el mismo aeropuerto, no es difícil ver cómo un piloto puede perder algún aspecto de su conciencia situacional debido a un modelo mental distorsionado o a una percepción distorsionada. Tal vez esta situación puede ayudar a explicar lo que le sucedió a Korean Air 801.

Si bien estamos en el tema de la percepción, sería negligente si no mencionara sesgo de confirmación , la falacia mental en la que una persona tiende a procesar solo la información que está de acuerdo con su percepción actual, mientras ignora otra información valiosa.Cuando experimenta un sesgo de confirmación, un piloto no puede ver ninguna evidencia contradictoria en su modelo mental, y gravitará hacia información que sea consistente con su percepción de lo que debería estar ocurriendo, en lugar de lo que es en realidad ocurriendo. Una teoría que explica esta ocurrencia afirma que, mientras están involucrados en un entorno de gran carga de trabajo, los pilotos mantienen modelos mentales fallidos incluso después de recibir datos erróneos para mantener el control de la situación. La percepción del piloto es que es mejor mantener el control del avión y perder algo de conciencia situacional en lugar de tomarse el tiempo para recopilar datos y ajustar su modelo mental. Según el modelo de Wicken, nuestros cerebros confían en mucho más que recuerdos a corto plazo e información sensorial para formar percepciones: es una mezcla de recuerdos a corto y largo plazo, valores y el estado emocional actual.

El piloto de Korean Air 801 cayó víctima del sesgo de confirmación cuando ignoraron información valiosa y continuaron con un acercamiento a Guam, una acción que mataría a 228 personas.

Korean Air 801

Korean Air Flight 801 partió de Seúl, Corea a 0142 el 6 de agosto de 1997 para el aeropuerto internacional de Guam. Se estrelló en terreno elevado mientras volaba con un enfoque sin precisión hacia la pista 6L. El avión tenía dos pilotos, un ingeniero de vuelo, 14 auxiliares de vuelo y 237 pasajeros a bordo. Solo 26 personas sobrevivieron.

A las 0111, hora local, el capitán le informó a la pista 6L acerca de la falta de precisión, que incluía la mención de la senda de planeo inservible. Al unirse al localizador a las 0139 hora local, el avión descendió a través de 2, 800 pies con los flaps extendidos 10 grados. El primer oficial fue escuchado diciendo "deslizamiento de planeo (ininteligible) … capturador de localizador … (palabras ininteligibles) … deslizamiento hizo. "Inmediatamente después, el controlador los autorizó para la ILS Runway 6L y recordó a la tripulación de vuelo que la senda de planeo no se podía usar. El primer oficial respondió con "despejó la pista 6L de ILS" sin reconocer la senda de planeo inservible. En este punto, podemos comenzar a plantear la hipótesis de que el modelo mental compartido de la tripulación no era confiable. El informe de accidente de NTSB indica lo siguiente:

Según el CVR, alrededor de 0139: 55 el ingeniero de vuelo preguntó: "¿está funcionando la senda de planeo ? ¿pendiente de planeo? yeh? "Un segundo después, el capitán respondió," sí, sí, está trabajando. "Alrededor de 0139: 58, dijo una voz no identificada en la cabina," verifique la pendiente de planeo si funciona? "Esta declaración fue seguida 1 segundo después por una voz no identificada en la cabina preguntando," ¿por qué está funcionando? "Alrededor de 0140: 00, el primer oficial respondió:" no utilizable. "

Unos segundos más tarde, el sistema de alerta de altitud intervino. Todos los miembros de la tripulación lo ignoraron. El descenso continuó a través de la altitud establecida "descendente" de 2, 000 pies. No se menciona la distancia del avión desde la pista, lo cual es extraño porque la distancia debería haber sido un factor decisivo en las altitudes de descenso elegidas para volar solo con el enfoque del localizador.Esta es la segunda indicación de un colapso en la conciencia situacional entre todos los miembros de la tripulación.

Se escuchó otra advertencia de altitud en la grabadora de voz de la cabina. Esto también pasó desapercibido para la tripulación de vuelo. Mientras que el capitán inicialmente pidió que la altitud se estableciera en 1440 pies (la altitud más baja permitida para un acercamiento con una senda de planeo inoperativa), el avión continuó descendiendo mientras la tripulación de vuelo se preparaba para el aterrizaje. Mientras cumplía con la lista de verificación de aterrizaje, sonó otra alerta de altitud. El avión descendió a través de 1440 pies, y se escuchó una voz que decía "¿no funciona la senda de planeo? "El vuelo continuó descendiendo como si estuviera en una senda de planeo. De nuevo, no se escucha ninguna mención de las altitudes de descenso, lo que indica que la tripulación puede haber estado confiando en la senda de planeo como lo harían en un procedimiento normal de ILS.

A las 0142, hora local, el sistema de advertencia de proximidad al suelo alertó a los pilotos con llamadas: "mínimos, mínimos, tasa de hundimiento, doscientas", en cuyo momento se ordenó una vuelta. Desafortunadamente, fue muy tarde. El avión impactó el terreno.

La NTSB establece que las causas probables de este accidente fueron la falla del piloto para informar adecuadamente el enfoque, la falla al ejecutar un enfoque no preciso apropiado, y la falla de los pilotos que no vuelan para monitorear efectivamente. Los factores que contribuyen incluyen fatiga y entrenamiento inadecuado.

Percepción y realidad

La NTSB identifica claramente los factores causales anteriores en este accidente, pero también hay un problema relativamente oculto: la incapacidad de toda la tripulación de vuelo para reconocer el fallo de su percepción compartida muy imprecisa. La conciencia situacional de la tripulación de vuelo era deficiente. Una explicación para esto es que la tripulación de vuelo, habiendo volado esta ruta antes y habiendo sido entrenada únicamente en aproximaciones de instrumentos de precisión, esperaba que el resultado de este enfoque compartiera el mismo modelo de enfoques previamente volados . Aunque se le dijo a la tripulación de vuelo (y se le reconoció) que la senda de planeo no se podía usar, no pudieron ejecutar el enfoque apropiado de solo localizador. Aunque el capitán había informado el acercamiento con una mención del deslizamiento de planeo fallido, las acciones de la tripulación nos dicen que el modelo mental de los pilotos era muy diferente de la comprensión verbalizada del enfoque.

Para agregar al modelo mental fallido de la tripulación, el hecho de que la senda de planeo parecía centrarse como si fuera, de hecho, utilizable, es un fenómeno conocido como una senda de planeo falsa. En lugar de investigar e identificar la senda de planeo como inutilizable, la tripulación "vio lo que querían" en el indicador de la senda de planeo. Incidentalmente, la senda de planeo se alineó falsamente con las percepciones de lo que debería hacer si funcionaba correctamente, y la tripulación asumió que estaba funcionando sin considerar la posibilidad (y la realidad) de una senda de planeo falsa. La tripulación aceptó la información inexacta de la senda de planeo porque se alineó con la percepción de cómo debería ser y cómo había sido en el pasado.

La tripulación de vuelo recibió muchas indicaciones de que algo no estaba bien. Sin embargo, eligieron ignorar cada uno de esos signos sobre la base de que su modelo mental era correcto. Las alertas de altitud habrían sido inusuales si hubieran seguido los procedimientos de aproximación correctos. Sin embargo, el sonido del sistema de advertencia de altitud no pareció llamar la atención de la tripulación de vuelo, ya que la percepción parecía ser que estaban "en la senda de planeo". "La distancia a la pista o la distancia al VOR no se mencionó en absoluto entre los miembros de la tripulación. Si hubieran utilizado los procedimientos correctos para un enfoque de solo localizador, las distancias habrían sido una parte vital del informe y procedimiento de aproximación. Esto nos dice que tenían un modelo mental sesgado y una pérdida definitiva de conciencia situacional.

En última instancia, el destino del Korean Air Flight 801 se basa en el hecho de que las percepciones de la tripulación de vuelo no coincidían con la realidad, y nadie lo reconoció. Los pilotos volaron una aproximación de ILS a Guam mientras dependían de una senda de planeo inservible debido a un truco psicológico que nuestras mentes juegan con nosotros. Cada uno de nosotros podría ser víctima de tal falacia si no tenemos cuidado de reconocer cuándo nuestra percepción puede ser diferente de la realidad.

Fuentes:

• Besnard, D., Greathead, D., y Baxter, G. (2004). Cuando los modelos mentales salen mal: co-ocurrencias. Revista Internacional de Estudios de Computación Humana
• Curso de Conocimiento de Factores Humanos de la FAA . FAA Human Factors: www. hf. faa. gov / Webtraining / Cognition / CogFinal009. htm
• Moray, N. (1987). Ayudas inteligentes, modelos mentales y la teoría de las máquinas. Revista Internacional de Estudios Hombre-Máquina , 619-629.
• NTSB. (2000) Vuelo controlado en el terreno, Korean Air Flight 801, Boeing 747-300, HL7468, Nimitz Hill, Guam, 6 de agosto de 1997.
• Shapell, S., y Wiegmann, D. (2000). El sistema de análisis y clasificación de factores humanos: HFACS.