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¿Tiene que tomar una decisión sobre qué plan de salud grupal seleccionar de su empleador? Es posible que tenga la opción de seleccionar cualquiera de los tres planes de atención administrada: una HMO, PPO o POS. Si bien todos estos planes brindan cobertura de atención médica integral, cada uno de ellos tiene factores diferenciadores en cada uno de estos planes. Antes de tomar una decisión sobre su plan de atención médica, querrá conocer las ofertas de cada uno.
El plan que elija debe basarse en sus necesidades individuales, perfiles de salud y consideraciones financieras.
Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
Una Organización de manejo de la salud (HMO) es un sistema que brinda atención médica integral prepaga para inscribirse como voluntario en un área geográfica específica. Las HMO enfatizan el cuidado preventivo y los estilos de vida saludables.
Elección de proveedores profesionales
La HMO ofrece cobertura a través de médicos asalariados y personal y / o médicos contratados, hospitales y otros profesionales médicos. Los miembros (pacientes) deben obtener atención de proveedores afiliados a la HMO. Muchas HMO operan en un área geográfica relativamente limitada, como un área metropolitana. En caso de necesitar tratamiento fuera del área de ubicación especificada de la HMO, se proporcionará solo en caso de emergencia.
Costos de desembolso personal
Las HMO ofrecen atención por una tarifa plana mensual, generalmente sin deducibles ni coseguros.
En otros tipos de planes, se paga una prima mensual, pero se paga a todos los proveedores a medida que se brindan los servicios. La HMO paga directamente a los proveedores y, en algunos casos, los proveedores pueden cobrar un pequeño copago por visitas al consultorio.
Control de costos
Una HMO enfatiza la atención preventiva y los médicos no tienen incentivos para prescribir pruebas o tratamientos "excesivos".
En algunos casos, los médicos y otros profesionales médicos pueden recibir bonificaciones si una instalación de HMO opera de manera rentable. También se ha hecho hincapié en la reducción de costos mediante la realización de ciertos procedimientos de forma ambulatoria frente a la admisión del paciente a un hospital.
Guardianes
Históricamente, las HMO le han asignado a cada miembro un "guardián", que generalmente es un médico de atención primaria o posiblemente un miembro del personal. Más recientemente, algunas HMO permiten a los miembros ponerse en contacto directamente con los especialistas de la red. Este portero coordina la atención del asegurado y decide cuándo y si el asegurado debe visitar a un especialista, ser admitido en un hospital, etc.
PPACA requiere que el suscriptor pueda seleccionar su guardián.
Atención preventiva
Las HMO hacen hincapié en la atención preventiva que, por lo general, incluye la cobertura total de inmunizaciones y exámenes físicos de rutina.
Proceso de reclamaciones
Todos los proveedores del plan tratan directamente con la HMO para el pago cuando realizan servicios contratados. En muchas situaciones, la HMO emplea al proveedor, por lo que no es necesario ningún procedimiento de reclamación. Las HMO pagan a los proveedores subcontratados en una variedad de métodos negociados.
Organizaciones de proveedores preferidos (PPO)
Las organizaciones de proveedores preferidas son similares a un plan médico mayor tradicional, excepto que una PPO contrata a una amplia gama de "proveedores preferidos" de atención médica para obtener costos más bajos.
Por lo general, los proveedores reciben un pago por servicio. Cada estado regula los PPO y las compañías de seguros son propietarios de la mayoría de los PPO.
Elección de proveedores profesionales
La estructura de beneficios de un PPO es muy similar a un plan médico principal tradicional. Existe una red de proveedores preferidos de médicos, hospitales, etc., pero los asegurados tienen la opción de salir de la red para recibir atención. Sin embargo, si el asegurado sale de la red, el asegurado debe esperar mayores gastos de bolsillo.
Requisitos de precertificación
A menudo, un PPO requerirá aprobación del PPO antes del tratamiento de hospitalización, procedimientos ambulatorios, etc.
Costos de desembolso personal
El asegurado pagará nuevamente una prima mensual fija como una miembro de la PPO. Además, los copagos, coseguros y deducibles son la norma.
Si el asegurado acude a un proveedor fuera de la red, el coaseguro y posiblemente los copagos y deducibles serán más altos que para el tratamiento dentro de la lista aprobada de proveedores de atención médica.
Atención preventiva
En los últimos años, los PPO han aumentado los servicios de atención preventiva, pero en general no son tan completos como los planes HMO.
Proceso de reclamaciones
Si los proveedores de la red brindan servicios, los proveedores presentarán reclamos ante el PPO. Si los proveedores
están fuera de la red, el asegurado puede ser responsable de presentar el reclamo, aunque el proveedor puede obtener la autorización del asegurado para presentar el reclamo directamente.
Planes de punto de servicio (POS)
Un Plan de punto de servicio (POS) es un híbrido de un HMO y un PPO. El tipo más común de POS es un "HMO de final abierto", que permite a los miembros de HMO salir de la red HMO y estar sujetos a un porcentaje de coseguro más alto. El POS menos común es un "PPO de portero", que funciona como un PPO, incluido el uso de proveedores que no pertenecen a la red por parte de los miembros, pero un médico de atención primaria sirve como guardián.
Elección de proveedores profesionales
En cualquier tipo de plan de POS, los asegurados tienen la opción de salir de la red para recibir atención. Sin embargo, si el asegurado sale de la red, el asegurado debe esperar mayores gastos de bolsillo. Un controlador de acceso puede restringir el acceso a especialistas fuera del plan.
Requisitos de precertificación
Un plan POS a menudo requerirá la aprobación del PPO antes del tratamiento de hospitalización, procedimientos ambulatorios, etc.
Costo para el asegurado
Como una combinación de HMO y PPO, los proveedores POS también cobran una prima mensual para sus miembros, así como pequeños copagos cuando visitan a los médicos de la red.Se pueden aplicar deducibles, según el plan específico. El coseguro podría solicitar proveedores fuera de la red.
Atención preventiva
Es probable que el POS incluya algunos servicios de atención preventiva, pero variará según el tipo de plan POS.
Proceso de reclamaciones
Si los proveedores de la red brindan servicios, los proveedores presentarán reclamos ante el PPO. Si los proveedores están fuera de la red, el asegurado puede ser responsable de presentar el reclamo, aunque el proveedor puede obtener la autorización del asegurado para presentar el reclamo directamente.
COBRA
Si bien COBRA no encaja en los planes de atención médica administrada, para las personas que experimentan un "evento calificado", COBRA, la Ley consolidada de conciliación presupuestaria general de 1985 , > Permitirá a los empleados y dependientes especificados la opción de continuar el mismo seguro grupal de gastos médicos, sin prueba de asegurabilidad, por hasta 36 meses. Dependiendo del evento calificador, la cobertura puede continuar de 18 a 36 meses. Dichos eventos calificadores son:
Terminación del empleo, excepto por mala conducta grave (18 meses).
- Reducción en el horario de trabajo del empleado hasta tal punto que ya no es elegible para la cobertura.
- La pérdida de cobertura de un dependiente debido a la salud, el divorcio, la separación legal o la elegibilidad de Medicare del empleado.
- La pérdida del estado de dependencia por hijos de empleados (por ejemplo, logro del límite máximo de edad)
- Si se ha producido un evento calificativo, las siguientes personas son beneficiarios calificados elegibles para la continuación de la cobertura grupal:
A empleado cubierto
- cónyuge de un empleado cubierto
- A hijos cubiertos dependientes
- Los siguientes empleadores no están obligados a proporcionar cobertura de continuación para sus empleados:
- Empleadores con menos de 20 empleados
- Iglesias
- Gobierno empleadores
- Un empleado elegible puede elegir continuación de cobertura bajo COBRA durante el período de 60 días inmediatamente después de la última de las dos fechas:
La fecha de finalización de la cobertura de la persona o
- La fecha en que el administrador del plan notificó a un beneficiario del derecho del beneficiario de continuar con la cobertura
- El administrador del plan debe notificar a todos los beneficiarios elegibles dentro de los 14 días posteriores al conocimiento del evento calificador. El empleador tiene 30 días para notificar al administrador cuando ocurre un evento calificado. El período de elección para COBRA comienza en las fechas del evento calificador y debe durar al menos 60 días desde el momento en que el beneficiario recibe la notificación del administrador.
¿Estás contemplando qué tipo de cobertura médica grupal elegir? Asegúrese de hacer su tarea y comprender qué se incluye en cada plan.
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Divulgación:
Esta información se le proporciona como un recurso con fines informativos únicamente. Se presenta sin tener en cuenta los objetivos de inversión, la tolerancia al riesgo o las circunstancias financieras de ningún inversor específico y puede no ser adecuado para todos los inversores.El rendimiento pasado no es indicativo de resultados futuros. Invertir conlleva riesgos, incluyendo la posible pérdida de capital. Esta información no pretende, ni debe formar, una base primaria para cualquier decisión de inversión que usted pueda tomar. Siempre consulte a su asesor legal, de impuestos o de inversión antes de tomar cualquier decisión o decisión sobre inversión / impuestos / patrimonio / planificación financiera. Wes Moss
es el estratega jefe de inversiones de las firmas de planificación financiera Capital Investment Advisors y Wela. También es el presentador del programa de radio Money Matters en WSB Radio. En 2014, Moss fue nombrada por Barron's Magazine como uno de los mejores asesores financieros de los Estados Unidos por 1.200 dólares. Es autor de varios libros, incluido el más reciente, You Have Retire Sooner You Think - The 5 Money Secrets of the Happiest Retirees , que ha sido uno de los libros de jubilación más vendidos de Amazon en 2014.
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